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Aplicación HomeShare
Aplicación HomeShare
Vecino a vecino
2021-12-21T17:17:59-07:00
Aplicación HomeShare
Estoy interesado como (seleccione uno)
(obligatorio)
Proveedor de servicios a domicilio
Buscador de casas
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¿Cómo conoció HomeShare?
(Obligatorio)
¿Ha solicitado antes el programa HomeShare? (En caso afirmativo, ¿cuándo?)
(Obligatorio)
Raza (elija todas las que correspondan)
(Obligatorio)
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawai o de otras islas del Pacífico
Blanco
Prefiero no contestar
Origen étnico
(Obligatorio)
No hispano/latino
Hispano/Latino
Prefiero no contestar
Género
(Obligatorio)
Hombre
Mujer
Prefiero no contestar
Prefiere autodescribirse
Condición de discapacidad
(Obligatorio)
Sí
No
Prefiero no contestar
Información del co-solicitante
Nombre del co-solicitante
Co-solicitante Relación con el solicitante
Raza del co-solicitante (elija todas las que correspondan)
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawai o de otras islas del Pacífico
Blanco
Prefiero no contestar
Origen étnico del co-solicitante
No hispano/latino
Hispano/Latino
Prefiero no contestar
Fecha de nacimiento del co-solicitante
Edad del co-solicitante
Sexo del co-solicitante
Hombre
Mujer
Prefiero no contestar
Prefiere autodescribirse
Condición de discapacidad del co-solicitante
Sí
No
Prefiero no contestar
Otros miembros del hogar que viven actualmente con usted
Nombre #1
Relación
Edad
Nombre #2
Relación
Edad
Nombre #3
Relación
Edad
Nombre #4
Relación
Edad
Nombre #5
Relación
Edad
Prestaciones e ingresos del hogar para todos los individuos y miembros de la familia (SSI, TANF, cupones de alimentos, etc.)
Tipo de prestación/importe mensual
Tipo de prestación/ Cantidad mensual
Tipo de prestación/importe mensual
Ingresos por jubilación/importe mensual
Ingresos de la inversión/importe mensual
Otros ingresos/importe mensual
Empleo
Nombre del empleado
Título del puesto
Nombre del empleador
Fecha de inicio
Media de horas trabajadas por semana
Salario
Ingresos mensuales totales
Tipo de trabajo
Permanente
Temporal
Estaciones
Con base en el contrato
Otros empleos
Nombre del empleado
Título del puesto
Nombre del empleador
Fecha de inicio
Media de horas trabajadas por semana
Salario
Ingresos mensuales totales
Tipo de trabajo
Permanente
Temporal
Estaciones
Con base en el contrato
¿Es capaz de ocuparse de su propio cuidado personal? (bañarse, alimentarse, ir al baño, trasladarse, deambular, tomar la medicación, vestirse, etc.)
(Obligatorio)
Sí
No
¿Ha sido condenado alguna vez por un delito grave o leve?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Está actualmente o ha estado alguna vez en libertad condicional?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Ha sido desahuciado alguna vez?
(Obligatorio)
Sí
No
Referencias: Proporcione los nombres y números de teléfono de 3 personas que le conozcan bien y que puedan actuar como referencia de carácter para usted. Incluya el nombre completo, el número de teléfono y la relación.
Referencia 1 Nombre
(Obligatorio)
Referencia 1 Teléfono
(Obligatorio)
Referencia 1 Relación
(Obligatorio)
Referencia 2 Nombre
(Obligatorio)
Referencia 2 Teléfono
(Obligatorio)
Referencia 2 Relación
(Obligatorio)
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